1. Đại cương:
Viêm loét đại trực tràng chảy máu là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại trực tràng lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải.
Tỷ lệ nam nữ :1 và độ tuổi khởi phát từ 15 tuổi đển 40 tuổi
Nguyên nhân viêm loét đại trực tràng đến nay vẫn chưa rõ. Nhiều nghiên cứu bệnh có liên quan tới yếu tố miễn dịch, di truyền và môi trường đóng một vai trò nào đó gây ra bệnh.
2. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại trực tràng và mô bệnh học.
Lâm sàng
- Đau bụng
- Rối loạn phân: đại tiện phân lỏng hoặc có nhầy máu nhiều lần trong ngày, phân màu đỏ
- Sốt hiếm khi thường gặp ở thể tiến triển nặng, thể có biến chứng.
- Phân nhỏ hơn so với bình thường
- Cảm thấy cần đi đại tiện mặc dù ruột đã rỗng
- Triệu chứng ngoài tiêu hóa: bị đau khớp, viêm màng bô đào, viêm xơ đường mật.
- Toàn thân: gầy sút cân không rõ nguyên do, thiếu máu, đôi khi phù do thiếu dưỡng
- Cơ thể mệt mỏi
Cận lâm sàng
Nội soi đại trực tràng phân loại giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron.
- Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thường.
- Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy 1 phần.
- Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
- Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm của giai đoạn này.
Chẩn đoán thể dựa vào tổn thương trên nội soi đại tràng:
- Viêm loét trực tràng: tổn thương chỉ ở trực tràng
- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương từ trực tràng đến giữa đại tràng sigma.
- Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách.
- Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc gan.
- Viêm loét đại tràng toàn bộ.
Mô bệnh học là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng
- Tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thương đến lớp cơ.
- Biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng.
- Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, mất song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài cạn kiệt chất nhầy.
- Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm.
- Áp xe khe hốc
- Xuất huyết niêm mạc, các mạch máu sung huyết.
Xét nghiệm
- Thiếu máu ở các mức độ tùy thuộc vào tình trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài hay không.
- HCT thường giảm
- Hội chứng viêm: VSS tăng, CPR tăng.
Biến chứng
- Xuất huyết tiêu hóa
- Thủng đại tràng, phình giãn đại tràng nhiễm độc chiếm 1-2 %
- Mất nước nặng, rối loạn điện giải nặng
- Loãng xương
- Viêm da, khớp, mát, niêm mạc miệng
- Huyết khối động và tĩnh mạch
- Ung thư biểu mô đại tràng chiếm 3-5%.
Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng ruột kích thích
- Lao ruột: Nội soi có loét lớn, hẹp, rò. Mô bệnh học hình ảnh nang lao điển hình.
- Bệnh Crohn: tổn thương sau đến tận lớp cơ, có thể từ miệng đến dạ dày, ruột non, đại tràng và hậu môn, loét không liên tục, loét sâu nham nhở như hình bản đồ xen kẽ niêm mạc lành tính.
3. Điều trị
Mục tiêu điều trị
Lui bệnh và duy trì lui bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid kéo dài và giảm đến mức tối thiểu nguy cơ ung thư.
Lui bệnh: hết triệu chứng, lành niêm mạc.
Lâm sàng: số lần đi cầu ≤ 3 lần/ ngày, không chảy máu và không có cảm giác mắc đi cầu. Không cần nội soi để xác định lành niêm mạc.
Nguyên tắc điều trị
- Đối với trường hợp chưa điều trị, điều trị khởi đầu 1 loại thuốc, đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng.
- Đối với trường hợp đã hay đang điều trị có đợt tiến triển nặng, bắt đầu lại điều trị bằng 2 loại thuốc khác.
- Trường hợp đã được điều trị và ngừng điều trị lâu. Điều trị khởi đầu như trường hợp chưa điều trị, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khác.
- Điều trị gồm tấn công và duy trì
Điều trị tấn công
- Điều trị viêm loét đại tràng chảy máu mức độ nhẹ
- 5 ASA đường uống
- 5 ASA tại chỗ: nang đặt hậu môn
- Có thể kết hợp corticoid tại chỗ nang đặt hậu môn hoặc dung dịch thụt hoặc dạng bột
- Kháng sinh uống: Ciprofloxacin 1g hoặc metronidazol 1g
- Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ vừa ( tổn thương đại tràng trái)
- 5 ASA đường uống
- 5 ASA tại chỗ: nang đặt hậu môn
- Dung dịch hydrocortisone 100mg thụt hậu môn vào mỗi buổi sáng
- Kháng sinh uống: Ciprofloxacin 1g hoặc metronidazol 1g
- Nếu không đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40-60mg/ ngày x 10-14 ngày
- Nếu vẫn không đáp ứng: methylprednisolon TM 40-80 mg/ngày x7-10 ngày.
- Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ vừa hoặc nặng( tổn thương đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng)
- 5 ASA đường uống
- Kết hợp corticoid uống 40-60mg/ ngày x 7-10 ngày, nếu cải thiện lâm sàng, giảm liều dần mỗi 5mg/ tuần và cắt hẳn.
- Nếu vẫn không đáp ứng: methylprednisolon TM 40-80 mg/ngày x7-10 ngày, nếu lâm sàng cải thiện sau 7-10 ngày giảm liều dần mỗi 5mg/ tuần và cắt hẳn, nếu không đáp ứng kết hợp thuốc ức chế miễn dịch.
- 6- Mercaptopurine, azathiopurine
- Anti- TNF-α
- Vedolizumab
- Kháng sinh uống: Ciprofloxacin 1 g hoặc metronidazol 1g
Điều trị duy trì
- Các triệu chứng lâm sàng có thể cải thiện sau 3-4 tuần giảm liều dần đến liều duy trì bằng 5-ASA đường uống ( 1g/ ngày chia 2 lần)
- Thời gian duy trì:
Viêm loét trực tràng: ít nhất 2 năm
Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: điều trị duy trì càng lâu càng tốt
Viêm loét đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng; duy trì suốt đời
Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp)
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
- Điều chỉnh dịch và điện giải
- Kháng sinh phổ rộng
- Truyền máu duy trì Hb>8-10g/dl
- Corticoid TM:Methylprednisolon16-20mg/ 8h, hydrocortison 100mg/ 8h
- 5 ASA đường uống 4g/ ngày chia 4 lần
5. Theo dõi và phòng bệnh
- Theo dõi nội soi định kỳ
Những người bị viêm loét đại trực tràng chảy máu có nguy cơ ung thư đại trực tràng. Nguy cơ này cao hơn ở người bị viêm toàn bộ đại trực tràng 8- 10 năm.
- Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát
- Viêm đại tràng trái và toàn bộ: nội soi giám sát
Viêm đại tràng trái sau chẩn đoán viêm đại tràng 8- 10 năm: nội soi giám sát 1-2 năm/ lần.
Kèm viêm đường mật xơ hóa nguyên phát: nội soi giám sát 1-2 năm sau viêm loét đại tràng
- Thay đổi lối sống
- Thay đổi chế độ ăn và lối sống giúp kiểm soát triệu chứng, kéo dài thời gian giữa các cơn bùng phát.
- Không có bằng chứng thức ăn gây viêm loét đại trực tràng tuy nhiên một số loại thức ăn có thể làm nặng thêm triệu chứng bệnh hoặc bùng phát bệnh.
- Hạn chế sản phẩm từ sữa nếu không dung nạp sữa. Nếu sau khi uống không gây ra vấn đề gì thì vẫn nên uống vì đây là nguồn cung cấp protein và canxi cần thiết.
- Hạn chế thực phẩm béo: bơ, bơ thực vật, sốt kem, thực phẩm chiên rán.
- Không sử dụng thực phẩm cay, rượu bia, caffein.
- Hạn chế chất xơ nếu gây ra triệu chứng xấu. Nên ăn rau củ quả hấp.
- Chia bữa ăn thành nhiều bữa
- Uống nhiều nước, tốt nhất là nước lọc, bổ sung vitamin và muối khoáng.
- Quản lý căng thẳng
- Stress không phải là nguyên nhân gây bệnh nhưng làm triệu chứng xấu hơn hoặc bệnh bùng phát.
- Tập thể dục giúp giảm stress, giảm trầm cảm và giúp chức năng ruột bình thường.
- Thiền hoặc yoga giảm căng thăng.
- Trên thực tế, nguyên nhân gây bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu vẫn chưa biết đến. Do đó, không có một biện pháp nào có thể phòng ngừa được tình trạng này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Basson MD, Anand BS. Ulcerative Colitis. Medscape Updated: Nov 18, 2015
- Inflamatory Bowel Disease, WGO Global Guidelines. Update August 2015
Ths BSNT Trần Thị Vân Anh - Trưởng khoa Nội
02353979797
Nhận tư vấn
