1. Những nguyên nhân thường gặp gây cường giáp trong quá trình mang thai:
Nhìn chung, Basedow là nguyên nhân gây cường giáp thường gặp nhất (80-85%), tỷ lệ gặp 1/1500 phụ nữ mang thai. Thêm vào đó, một vài trường hợp hCG tăng quá cao cũng gây triệu chứng cường giáp. Chẩn đoán Basedow trong thời kỳ mang thai khó khăn hơn vì các triệu chứng hay xúc cảm, sợ nóng, da nóng ẩm và vã mồ hôi dễ nhầm với các triệu chứng của nghén. Xét nghiệm đo độ tập trung I-ốt không làm được vì sẽ ảnh hưởng đến thai nhi. Do đó chẩn đoán dựa vào tiền sử, nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, siêu âm tuyến giáp to, lan tỏa, xét nghiệm TSH, FT4, TRAb.
2. Những nguy cơ của Basedow và cường giáp đối với phụ nữ mang thai?
Bệnh có thể mới xảy ra trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoặc ở phụ nữ đã bị Basedow trước đó. Ngoài các triệu chứng kinh điển, người mẹ còn có thể bị đẻ non hoặc tiền sản giật. Ngoài ra, mẹ sẽ có nguy cơ cao bị suy tim, nhiễm độc giáp cấp. Bệnh Basedow có thể được cải thiện vào 3 tháng cuối thai kỳ hoặc cũng có thể nặng hơn ở thời kỳ hậu sản.
Những nguy cơ của Basedow và cường giáp đối với thai nhi? Có 3 cơ chế sau:
- Cường giáp không được kiểm soát tốt: Dẫn tới đứa trẻ bị tim bẩm sinh, thai chậm phát triển, trẻ bị đẻ non, thai chết lưu và có thể bị dị tật bẩm sinh. Đó là lý do tại sao điều trị cường giáp cho phụ nữ có thai là hết sức quan trọng.
- TSI (hóc môn kích thích tuyến giáp) tăng quá cao: Basedow được biết đến như một bệnh tự miễn dịch, cơ thể tự sinh ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSI). Kháng thể này qua nhau thai và có thể tác động đến tuyến giáp của thai nhi gây cường giáp ở trẻ sơ sinh. Do vậy, với phụ nữ mang thai bị Basedow phải định lượng TSI ở 3 tháng cuối thai kỳ. Ở trường hợp được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì ít gặp TSI cao vì thuốc qua nhau thai. Phụ nữ có thai cần kể tiền sử bệnh đã được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng và đã ngừng thuốc rất lâu rồi với bác sĩ để được tư vấn tốt hơn.
- Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: Methimazol (Thyrozol) và PTU là 2 thuốc điều trị cường giáp chính hiện nay. Cả 2 thuốc này đều qua nhau thai và có thể ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp và gây bướu cổ thai nhi. Kinh nghiệm cho thấy nhóm PTU vẫn được lựa chọn nhiều hơn, có thể vì PTU ít qua nhau thai hơn so với nhóm Methimazol. Mặc dù vậy, các nghiên cứu gần đây nhận thấy cả 2 nhóm thuốc trên đều an toàn với phụ nữ có thai. Nên điều trị với liều thấp, duy trì FT4 ở giới hạn cao của bình thường sẽ tốt cho thai nhi hơn. Trong quá trình điều trị thai nhi được theo dõi đều về tốc độ phát triển, nhịp tim thai, siêu âm tìm bướu cổ cho thai.
3. Lựa chọn điều trị phụ nữ cường giáp thai kỳ?
Cường giáp nhẹ (triệu chứng nghèo nàn, nồng độ hóc môn tăng nhẹ) thông thường sẽ được theo dõi chặt chẽ mà chưa cần điều trị gì cho cả mẹ và em bé sau sinh. Khi cường giáp nặng cần phải điều trị thì thuốc kháng giáp trạng tổng hợp nên lựa chọn là PTU và theo dõi chặt chẽ (xét nghiệm TSH, hóc môn tuyến giáp hàng tháng) tránh gây suy giáp cho người mẹ và đứa trẻ.
Những phụ nữ không thể điều trị với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (dị ứng thuốc) thì phẫu thuật cũng có thể được lựa chọn. Tuy nhiên phẫu thuật cắt tuyến giáp cần được cân nhắc hết sức chặt chẽ vì nguy cơ cao trong gây mê, phẫu thuật cho cả mẹ và thai nhi.
Chống chỉ định điều trị I-ốt phóng xạ cho phụ nữ có thai vì I-ốt phóng xạ qua nhau thai gây mất chức năng tuyến giáp của trẻ.
Thuốc ức chế bê ta giao cảm có thể được dùng để giảm triệu chứng đánh trống ngực và run do cường giáp. Nên dùng liều nhỏ, thông thường loại thuốc này chỉ cần thiết cho đến khi cường giáp được kiểm soát bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
Thông thường phụ nữ bị Basedow sau khi sinh bệnh sẽ nặng lên (thường ở 3 tháng đầu tiên sau sinh), do đó cần tăng liều thuốc kháng giáp trạng trong thời điểm này. Đồng thời cần kiểm soát chặt chức năng tuyến giáp. Đứa trẻ có thể bú sữa mẹ nếu bà mẹ được điều trị bằng PTU vì PTU gắn với protein máu cao và ít qua sữa mẹ hơn các thuốc khác.
Xét nghiệm kháng thể ở mẹ:
- Định lượng TRAb ở mẹ trong 3 tháng cuối thai kỳ (24 đến 28 tuần) giúp tiên lượng thai nhi có nguy cơ cao tiến triển cường giáp ở trẻ sơ sinh và thai nhi.
- Phụ nữ mang thai với tiền sử Basedow trước đây đã được điều trị với I-ốt phóng xạ hoặc phẫu thuật, xét nghiệm TRAb trong 3 tháng đầu và nếu tăng xét nghiệm tiếp tại thời điểm 18 - 22 tuần, và nhắc lại lúc 30 - 34 tuần của thai kỳ. Những phụ nữ với tuyến giáp nguyên vẹn cải thiện sau điều trị Thionamides, không cần định lượng TRAb.
- Với những phụ nữ mang thai hiện tại có cường giáp, định lượng TRAb tại thời điểm chẩn đoán, nếu cao, định lượng lại lúc 18-22 tuần, và nếu vẫn cao, định lượng tiếp vào 30 - 34 tuần của thai kỳ.
Thai nhi có khả năng bị cường giáp do Basedow hơn khi giá trị TRAb của mẹ gấp từ 3-5 lần giới hạn trên của bình thường.
4. Theo dõi thai nhi:
Tất cả các thai nhi của mẹ bị Basedow nên theo dõi dấu hiệu nhiễm độc giáp bào thai bằng cách kiểm tra:
- Tim thai
- Tốc độ phát triển thai
- Siêu âm: Nên siêu âm kiểm tra tuyến giáp thai nhi ở mẹ bị Basedow và/ hoặc phụ nữ có TRAb cao gấp trên 2-3 lần giới hạn trên của bình thường. Trong một báo cáo, một nửa bướu giáp liên quan đến cường giáp ở thai nhi có tăng sinh mạch ở trung tâm, còn bướu giáp do suy giáp ở thai nhi thì không có.
- Xét nghiệm máu thai nhi: Do nguy cơ tiềm tàng gây sẩy thai nên không khuyến cáo xét nghiệm máu tĩnh mạch rốn thường quy ở phụ nữ mang thai bị Basedow. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp ở thai nhi có thể thực hiện bằng cách xét nghiệm máu tĩnh mạch rốn sau 20 tuần của thai kỳ. Tuy nhiên, việc lấy máu tĩnh mạch rốn có nguy cơ 1-2% gây sẩy thai. Xét nghiêm máu tĩnh mạch rốn nên cân nhắc chỉ khi bướu giáp to biểu hiện trên siêu âm và lâm sàng không rõ ràng thai nhi bị cường giáp hay suy giáp do mẹ bị Basedow đang điều trị Thionamide. Xét nghiệm máu thai nhi có thể cung cấp thông tin hữu ích khi chưa rõ về chức năng tuyến giáp của thai.
Thionamides có thể được kê cho mẹ nếu thai bị cường giáp dù chức năng tuyến giáp của mẹ bình thường. Nếu mẹ tiến triển suy giáp do điều trị nên bổ sung Levothyroxine.
5. Các vấn đề sau sinh
Cho con bú: Vì nguy cơ tiềm tàng của PTU liên quan đến nhiễm độc gan, người ta thích sử dụng methimazole hơn là PTU đối với phụ nữ cho con bú. Methimazole nên được dùng sau khi cho bú và chia liều trong ngày. Nếu liều methimazole của mẹ >20mg/ngày, trẻ nên được xét nghiệm chức năng tuyến giáp sau 1 và 3 tháng.
PTU gắn và protein huyết tương nhiều hơn ở dạng tự do so với methimazol nên qua sữa mẹ ít hơn. Tuy nhiên, nồng độ hormon tuyến giáp hoặc chức năng tuyến giáp ở trẻ có mẹ sử dụng liều trung bình của 2 loại thuốc trên khác biệt ít.
Chưa có báo cáo về giảm bạch cầu hạt hay bệnh gan ở trẻ bú mẹ có sử dụng PTU hay methimazole.
Tái phát: Cường giáp sau sinh có thể do bệnh basedow tái phát hoặc viêm tuyến giáp sau sinh. Có thể phân biệt những rối loạn này dựa trên biểu hiện lâm sàng, số tháng sau sinh (viêm tuyến giáp thường khởi phát sớm hơn), TRAb, và tỷ lệ T3/T4.
Phụ nữ với bệnh Basedow được điều trị trong quá trinh mang thai cần được theo dõi cẩn thận giai đoạn sau sinh như những người có nguy cơ trải qua đợt cấp. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT4) 6 tháng sau sinh, và mỗi 6 tuần nếu cần chỉnh liều Thionamide, hoặc mỗi 4 tháng nếu xét nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường.
Ngoài ra, những phụ nữ bị Basedow đã điều trị khỏi có nguy cơ tái phát trong giai đoạn này.
Tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Tam Kỳ, phòng khám Sản khoa luôn tư vấn, thăm khám và tầm soát đối với các mẹ bầu. Bên cạnh đó, Khoa Phụ Sản đã phối hợp cùng Khoa Nội tổng quát thăm khám và điều trị thành công cho hàng trăm bệnh nhân bị các bệnh lý nội khoa như huyết áp, đái tháo đường, tuyến giáp trong thai kỳ.
ThS BSNT Trần Thị Vân Anh - Trưởng khoa Nội
02353979797
Nhận tư vấn
